Fondo especial solidario
REGLAMENTACIÓN
Artículo 1º: FINALIDAD
El Sistema de Fondo Especial Solidario, se instituye como beneficio para los afiliados de DASU y tiene como fin esencial concurrir a solventar gastos extraordinarios ocasionados por patologías médicas, exclusivamente en los siguientes casos:
- Prestaciones por prácticas médico-asistenciales no incluidas en el Nomenclador Nacional y reconocidas por DASU.
- Prestaciones por prácticas médico-asistenciales incluidas en el Nomenclador Nacional y, reconocidas por DASU, que por sus características, producen co-seguros de alto costo para el afiliado.
- Prestaciones reconocidas por DASU para el tratamiento de enfermedades crónicas, que demanden atención médica y/o medicamentos, ambos de elevado costo, durante prolongados períodos de tiempo o bien de por vida.
Déjase expresamente aclarado que el destino del Fondo Solidario, será exclusivamente para el fin enunciado precedentemente.
Artículo 2º: SERVICIOS COMPRENDIDOS Y SU COBERTURA
Serán aquellos destinados a cubrir las prácticas que se detallan en el Anexo I del presente Reglamento, y en los porcentajes que allí se determinan, quedando los mismos sujetos a las modificaciones, ampliaciones o reducciones que en el futuro pudiere introducirle el Consejo Directivo conforme a las necesidades operativas del sistema, a efectos de preservar su vigencia La cobertura de dichos servicios se establece en los porcentajes mencionados y con carácter de no reintegrable, y sobre la base de los montos que se indican en el mencionado Anexo I.
No deberán incluirse en el gasto a cargo del FES aquellas prestaciones que se encuentren reconocidas por DASU con un 100% (cien por ciento) de cobertura a cargo de la Obra Social.
La cobertura de todas las prácticas detallas en el Anexo I del presente Reglamento, se realizará sobre la base de los valores y normas establecidas por DASU para las mismas.
Artículo 3º: BENEFICIARIOS
Serán considerados beneficiarios del Fondo los afiliados:
- TITULAR UNIVERSITARIO: Cuando su situación de revista corresponda a:
- Personal Permanente.
- Personal No Permanente, ya sea contratado o transitorio, con designación cuyo vencimiento opere en un término no inferior a doce (12) meses, contados a partir de su adhesión al Sistema.
- ADHERENTES: El aporte será obligatorio para cualquiera de las distintas categorías de afiliados adherentes, que se incorporen a DASU a partir de la entrada en vigencia de la presente reglamentación.
Artículo 4º: MODALIDAD DE INCORPORACION
La incorporación de los beneficiarios del Fondo al mismo, será por adhesión voluntaria en el caso de los titulares universitarios y su grupo familiar primario, a partir del momento de su creación o bien a partir del momento de la afiliación a DASU para los nuevos. En el caso de los afiliados adherentes y su grupo familiar primario que se incorporen a DASU, a partir de la entrada en vigencia de la presente reglamentación, la incorporación al Fondo es obligatoria.
Artículo 5º: APORTES
El Fondo se integrará con el aporte mensual de los afiliados al Sistema.
Dichos aportes serán determinados por el Consejo Directivo.
En el caso de los cónyuges que presten servicio simultáneamente en la Universidad, sólo uno de ellos realizará el aporte de adhesión para sí y para todo su grupo familiar a cargo, incluyendo al cónyuge que revista en otro cargo en la Universidad.
Artículo 6º: ADMINISTRACIÓN GENERAL Y REGISTRO CONTABLE
La administración del Sistema de Fondo Especial Solidario estará a exclusivo cargo de DASU, a través de sus dependencias específicas y su contabilidad será independiente, elaborándose un informe anual del estado financiero el que se presentará en la Asamblea Anual Ordinaria.
Artículo 7º: AUDITORÍA MÉDICA
La Auditoría Médica en relación a las prestaciones estará a cargo de DASU y tiene como funciones principales:
- Verificar que los servicios que requieran los beneficiarios del Fondo Solidario, se encuentren enmarcados dentro de las prestaciones determinadas en el Anexo I de la presente reglamentación y sus modificatorias.
- Emitir opinión médica fundada, sobre la justificación del servicio solicitado.
- Autorizado el servicio y, concluida la prestación, verificar con los medios idóneos que se instrumenten para tal fin, la efectiva realización de la misma
Artículo 8º: REQUERIMIENTO DEL SISTEMA
A los fines de la cobertura por parte del Fondo Solidario, de las prácticas previstas, el beneficiario deberá solicitar autorización previa, acompañando los antecedentes médicos correspondientes para su evaluación. Sólo en casos de emergencia debidamente justificados, la autorización prevista precedentemente, podrá ser solicitada con posterioridad a la realización de la práctica de que se trate.
Artículo 9º: AUTORIZACIÓN DE USO DEL BENEFICIO
La disponibilidad, consideración y autorización de los beneficios será competencia exclusiva del Consejo Directivo de DASU, pudiendo éste delegar a la Gerencia, Dirección de Prestaciones Médicas o Auditoría Médica o, en todo los casos a quienes los reemplacen, la autorización de cobertura de las prácticas detalladas en el Anexo I de la presente reglamentación.
Artículo 10º: PERIODO DE CARENCIA
Los beneficiarios del Fondo Especial Solidario tendrán un período de carencia de doce meses a partir de su incorporación al mismo. Una vez cumplido el período de carencia, tendrán derecho a las prestaciones que figuran en el Anexo I de la presente reglamentación.
Cuando se incorpora un nuevo integrante al grupo familiar, la persona incorporada debe cumplir con los 12 meses de carencia a partir del momento de su incorporación, salvo el caso de incorporación de hijos recién nacidos a quienes se les reconocerá el período de carencia que haya cumplido el titular del grupo familiar.
Artículo 11º: REINCORPORACIÓN AL SERVICIO
El afiliado que se reincorpora al Sistema:
- Cuando hubiere perdido el servicio por renuncia al mismo, tendrá que cumplir un nuevo período de carencia de 12 (doce) meses.
- Cuando hubiere perdido el servicio por pago fuera de término, deberá cumplir con un período de carencia igual a los meses de atraso en el pago, pero este no podrá ser inferior a los 3 (tres) meses.
Estas reincorporaciones no se permitirán cuando hayan transcurrido más de doce meses sin aportar al Fondo, correspondiendo comenzar una nueva afiliación.
Artículo 12º: CAPITALIZACIÓN
Para el inicio de funcionamiento del Sistema, DASU dispondrá de una reserva de $50.000, a fin de que los beneficiarios puedan gozar de los beneficios desde el mismo momento de su creación; este importe deberá ser reintegrado a la Obra Social por el Sistema de Fondo Especial Solidario, en forma inmediata, en la medida que se disponga de los excedentes necesarios.
Artículo 13º: NORMA DE REASEGURO
Ante la insuficiencia de reservas financieras del Sistema, originada por alta demanda, DASU atenderá con recursos propios siempre que sus condiciones económico-financieras lo permitan, las contingencias de comprobados riesgos de vida, gastos cuyo reintegro para la Obra Social operará al momento de normalizarse las reservas del Fondo, y con los valores actualizados.
Si por razones de alta demanda reiterada en el tiempo debidamente justificada, los fondos del Sistema fueren insuficientes para el cumplimiento de sus fines, el Consejo Directivo podrá aumentar los valores de las cuotas que deben aportar los beneficiarios, en forma transitoria y por el menor tiempo posible, o bien en forma permanente cuando la necesidad del incremento obedezca a razones de aumento en el valor de las prestaciones, efecto inflacionario o ampliación de cobertura.
Si por alguna circunstancia, la reserva financiera acumulada por el Sistema fuera suficiente para cubrir las prestaciones establecidas y se produjera un excedente a lo largo de un período mayor de seis meses, el Consejo Directivo podrá disminuir sin más trámites, el valor de las cuotas o suspender el cobro de las mismas por el tiempo que considere prudente.
Artículo 14º: PERDIDA DEL BENEFICIO
El afiliado titular y todo su grupo familiar a cargo, perderán automáticamente el beneficio en casos de:
- Fallecimiento del titular
- Renuncia al Sistema
- Falta de cumplimiento en término del pago de la cuota respectiva.
- Por utilización indebida de los fondos recibidos destinados a gastos diferentes que los que motivaron su solicitud. Este hecho deberá ser debidamente documentado por DASU. Por otra parte, en caso de negativa del afiliado (y/o sus familiares a cargo) a presentar documentación y/o someterse a controles médicos, se considerará su caso como utilización indebida del Fondo recibido; en estos casos aparte de ser excluido del Sistema, deberá devolver el dinero recibido, con más su actualización e intereses.
Artículo 15º: OBLIGACIONES Y DERECHOS DE LOS BENEFICIARIOS
- Obligaciones:
- Suministrar documentación, informes y elementos que sean exigibles por DASU para aclarar causas, consecuencias y medios utilizados para el diagnóstico y tratamiento de la patología para la cual se requiere el servicio del Fondo.
- Respetar las Normas del presente Reglamento, como así también las modificaciones que pudiere tener.
- Cumplir estrictamente con el pago en término de las cuotas del aporte que les corresponde.
- Destinar el dinero recibido del Fondo Especial Solidario exclusivamente a los gastos que originen el caso que motivó su solicitud, acreditando con la documentación pertinente, el pago efectuado.
- Derechos:
- Disponer para sí y para sus familiares a cargo, el goce de los beneficios del sistema cuando lo necesiten, conforme a la presente normativa.
- Solicitar ante el Consejo Directivo mediante recurso de reconsideración, toda resolución que, ante un requerimiento del Servicio, considerare no ajustada a sus derechos. La resolución del citado recurso, será inapelable.
Artículo 16º: CONDICIONES PARA IMPLEMENTACIÓN Y VIGENCIA DEL FONDO
Será condición imprescindible tanto para la implementación del Fondo Solidario como para su vigencia en el tiempo, que el Sistema cuente con un mínimo de adhesión del 65% (sesenta y cinco por ciento) del padrón de afiliados Titulares de DASU.
Artículo 17º: ADHESIÓN Y RENUNCIA
La adhesión al fondo en los términos del art. 3 y 4, incluye al afiliado titular universitario y su grupo familiar primario y al afiliado titular adherente con los miembros del grupo familiar que hubiere incorporado a DASU. La renuncia al FES sólo puede efectuarla el titular y conlleva la baja del sistema, de él y de todo su grupo familiar primario. No se admite la renuncia de sólo uno o algunos de los integrantes del grupo familiar, a excepción de los casos en que legalmente corresponde la baja por dejar de pertenecer al grupo familiar primario.-
ARTÍCULO 18º: CARÁCTER SOLIDARIO
Dado el carácter solidario del presente Sistema, ante la pérdida del servicio según lo dispuesto en el Art. 14, el afiliado o sus derechohabientes no tendrán el derecho de reclamar los aportes efectuados, los que quedarán a favor del Fondo Especial Solidario.
ARTÍCULO 19º: INTERPRETACIÓN Y ALCANCES
En caso de dudas en la interpretación y alcances de la presente reglamentación, quedará a resolución del Consejo Directivo, la que tendrá el carácter de inapelable.
El Consejo Directivo podrá introducir a esta Reglamentación, las modificaciones que considere necesarias y oportunas.
ARTÍCULO 20º: DISOLUCIÓN
Este Sistema de Fondo Solidario podrá disolverse cuando existan causas que impidan cumplir con el objetivo para el que fue creado o cuando el número de beneficiarios adheridos al Sistema no conforme el 65% (sesenta y cinco por ciento) del total de afiliados titulares de la Obra Social. En ese sentido, las disponibilidades, créditos y bienes, una vez canceladas las obligaciones existentes, formarán parte de los fondos de DASU para ser afectados a la financiación de programas de promoción y protección de la salud.
ARTÍCULO 21º: TRANSITORIO
Se establece que en función de lo dispuesto en el Art. 12- Capitalización, los beneficiarios que se incorporen al Fondo Especial Solidario en el momento de su creación, y que tengan una antigüedad en la afiliación superior a 12 meses, no deberán cumplir ninguna carencia.
ANEXO I
PRACTICAS NO NOMENCLADAS Y DE ALTA COMPLEJIDAD RECONOCIDAS POR DASU Y CUBIERTAS PARCIAL O TOTALMENTE POR EL FES
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|
a/c Dasu | a/c FES |
|---|---|---|
| A - PRÁCTICAS NO NOMENCLADAS TERAPEUTICAS | ||
| A.1. - Diagnóstico por imágenes | ||
| Intervenciones bajo TAC | 50% | 50% |
| Intervenciones bajo ECO | 50% | 50% |
| A.2. - Ginecología | ||
| Criocirugía de cuello uterino | 50% | 50% |
| Marcación mamaria | 50% | 50% |
| Leep | 50% | 50% |
| Histeroscopía diagnóstica o terapéutica | 50% | 50% |
| A.3. - Urología | ||
| Litotricia extracorpórea, endoureteral y percutánea | 50% | 50% |
| Prostatectomía endoscópica transuretral | 50% | 50% |
| A.4. - Endoscopía | ||
| Papilotomía Endoscópia Transduodenal | 50% | 50% |
| A.5. - Otorrinolaringología | ||
| Cirugía endoscópica | 50% | 50% |
| Microcirugía | 50% | 50% |
| A.6. - Oftalmología (según normas DASU) | ||
| Se amplía la cobertura a todas las prácticas oftalmológicas reconocidas por DASU (excepto ordenes de consulta), estableciéndose un valor máximo de coseguro a cargo del afiliado equivalente al valor de 6 (seis) órdenes de consulta oftalmológica integral.
La diferencia de coseguro que supere este valor máximo a pagar por el afiliado estará a cargo del FES. |
||
| A.7. - Prótesis (según normas DASU) | ||
| Cadera, rodilla, brazo y pierna ortopédicos, mamaria post-quirúrgica no estética, stent, marcapasos, válvulas, prótesis auditiva, audífonos, prótesis ocular, lio, etc…
De los valores reconocidos por DASU |
50% | 50% |
| B - PRÁCTICAS NO NOMENCLADAS DIAGNÓSTICAS Y CIRUGÍAS AMBULATORIAS: | ||
| En todas las prácticas no nomencladas diagnósticas y en las cirugías ambulatorias (incluyan o no internación en los módulos convenidos para esas prácticas específicamente), el adherente al fondo pagará un coseguro del 40% (cuarenta por ciento) con un monto máximo a cargo del afiliado equivalente al valor de 4 (cuatro) órdenes de consulta pediátrica (valorizadas según convenio con Colegio Médico del Sur del Chubut). Las diferencias de coseguros que superen este valor máximo estarán a cargo del FES.
|
||
| B.1. - Cardiovasculares | ||
| Cinecoronariografía | 50% | 50% |
| Estudios hemodinámicos por cateterismo | 50% | 50% |
| Otros estudios vasculares | 50% | 50% |
| B.2. - SPECT | 50% | 50% |
| B.3. - Ecografías | ||
| Ecodoppler cardíaco, carotídeo y periférico | 50% | 50% |
| Ecodoppler cardíaco transesofágico (p/reintegro) | 50% | 50% |
| Eco-transvaginal | 50% | 50% |
| Eco-transrrectal | 50% | 50% |
| B.4. - Presurometría | 50% | 50% |
| B.5. - Neurología | ||
| Potenciales evocados | 50% | 50% |
| Electroencefalograma bajo sueño | 50% | 50% |
| B.6. - Laparoscopía | ||
| Ginecológica diagnóstica | 50% | 50% |
| B.7. - Endoscopías | ||
| Colangiografía endoscópica retrógrada | 50% | 50% |
| Nasolaringofibroscopía | 50% | 50% |
| B.8. - Oseas | ||
| Densitometría Osea (según Normas DASU) | 50% | 50% |
| B.9. - Resonancia Magnética | 50% | 50% |
| B.10. - Tomografía computada (incluye Tomografía Odontológica) | 50% | 50% |
| PLANES ESPECIALES | ||
| C.1. Tratamiento de rehabilitación por abuso de sustancias | 50% | 50% |
| C.2. Trastornos de la alimentación: bulimia y anorexia | 50% | 50% |
| C.3. Tratamientos farmacológicos especiales: esclerosis múltiple, trastornos del crecimiento, endometriosis. | 50% | 50% |
| C.4. Traslado de féretro y pasaje acompañante (s/normas y valores DASU) | - | 100% |
Contenido
Art. 1: Finalidad
Art. 2: Servicios comprendidos y su cobertura
Art. 3: Beneficiarios
Art. 4: Modalidad de incorporación
Art. 5: Aportes
Art. 6: Administración general y registro contable
Art. 7: Auditoría médica
Art. 8: Requerimientos del Sistema
Art. 9: Autorización de uso del beneficio
Art.10: Período de carencia
Art.11: Reincorporación al servicio
Art.12: Capitalización
Art.13: Norma de reaseguro
Art.14: Pérdida del beneficio
Art.15: Obligaciones y Derechos de los beneficiarios
Art.16: Condiciones para la implementación y vigencia del Fondo
Art.17: Adhesión y renuncia
Art.18: Carácter solidario
Art.19: Interpretación y alcances
Art.20: Disolución
Art.21: Transitorio
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